レーシングカート体験走行会 お申し込みフォーム

主催：Team CLEVER RACING（チームクレバーレーシング）
場所：イタコモータースポーツパーク 、新東京サーキット
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    ■参加申込日

    ■ドライバー情報

    氏名 　ふりがな

    住所
    郵便番号 　都道府県
    市区町村以降の住所

    電話番号 　　携帯番号

    メールアドレス

    生年月日 　　 年　 月　 日

    年齢 歳　　　血液型 　　　性別

    身長 cm　　　体重 kg

    レンタル希望品

    職業または勤務先名

    ＪＡＦライセンス（所有者のみ）　
    種類 　地域コード(Area) 　
    ライセンス番号

    カート経験

    ■一言コメント

    ■誓約書
    私はレーシングカート走行の規定に同意いたします。 　カート走行会参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身の受けた損害について、決して主催者、カート所有者、会場所有者に対して、責任を追及したり、損害賠償を要求したりしないことを誓約いたします。 　なお、このことは事故が主催者または、関係役員の手違いなどに起因した場合であっても変わり有りません。
    また、貸与されたカートを破損させてしまった場合には遅滞なく実費にて弁償することを誓約いたします。

    ■振込先　(送信後、３日以内にお振込み下さい)
    三井住友銀行　大森支店　（普）1653667
    名義：チームクレバーレーシング　ダイヒョウ　ヒラツカユキヒト

    ※注意：未成年の方は親権者署名が必要な為、当フォームからは申し込めませんのでＦＡＸ又は郵送での申込みをお願いします。

    メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 　
    受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。

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