クラブ入会・更新-WEB申し込み BUO ■クラブ入会・更新 —以下から選択してください—クラブ入会するクラブ更新するクラブは別の機会に更新する ■申込者情報 氏 名 ふりがな 住所 郵便番号 都道府県 市区町村以降の住所 電話番号 携帯番号 メールアドレス 生年月日 平成昭和 年 月 日 年齢 性別 男女 職業または勤務先名 ＪＡＦライセンス なしあり↓（記入してください） 種類(所持ライセンス全て記入) ライセンス番号 免許証番号 JAF有効期限 2024年ライセンスへの更新を 依頼する依頼しない ライセンス用写真の変更をご希望の方は郵送してください。 ライセンス表記名(本名と異なる場合のみ記入) スポーツ安全保険に加入 するしない クラブ費 クラブ新規入会 クラブ継続 ① 8000円 5000円 4輪運転者 国内A 国内B 国際A 国際B 国際C-C/C-R ② 4100円 3100円 14800円 12700円 10500円 公認審判員 A1/B1 A2/B2 B3 審判員併有1件につき ③ 5100円 4100円 3100円 500円 カート運転者 国内A 国内B ④ 3600円 3100円 スポーツ安全保険 C区分 2024年4月1日時点で64歳以下の方 B区分 2024年4月1日時点で65歳以上の方 ⑤ 2750円 2100円 クラブ費 ① 8000円 5000円 4輪運転者 ② 4100円 3100円 14800円 12700円 10500円 公認審判員 ③ 5100円 4100円 3100円 500円 カート運転者 ④ 3600円 3100円 スポーツ安全保険 ⑤ 2750円 2100円 上記①～⑤の該当する合計金額をお振込ください。申請書はクラブにて作成します。 ■連絡事項 ※連絡事項があればご記入をお願いします。 ■振込先 (送信後、３日以内にお振込み下さい) 三井住友銀行 大森支店 （普）1653667 名義：チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト 上記内容を確認しました。 メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。 Δ
