クレバーサーキットトライアルin筑波 B部門・C部門専用申し込みフォーム BUO 主催:Team CLEVER RACING(チームクレバーレーシング) 場所:筑波サーキット(地図) 本コース(TC2000) ★下記項目を入力後一番下の送信ボタンを押して下さい。 ■参加申込日 —以下から選択してください—2月18日(日)2024クレバーサーキットトライアルin筑波第1戦5月18日(土)2024クレバーサーキットトライアルin筑波第2戦9月22日(日)2024クレバーサーキットトライアルin筑波第3戦12月1日(日)2024クレバーサーキットトライアルin筑波第4戦 ■ドライバー情報 氏名 ふりがな ハンドルネーム(ご希望がある場合のみ) 10文字以内とします 住所 郵便番号 都道府県 市区町村以降の住所 電話番号 携帯番号 メールアドレス 生年月日 平成昭和 年 月 日 年齢 血液型 —以下から選択してください—A型B型O型AB型 性別 男女 職業または勤務先名 JAFライセンス なしあり↓(記入してください) 種類 ライセンス番号 所属クラブ サーキット走行経験 なしあり 前回(2024/9/22)のイベントに参加した はいいいえ 「はい」の方はお振込時に1000円引きにてお振込ください。 参加受理書の受け取り方法 郵送メール(pdf) ■車両申告書 参加クラス B-1B-2C-1C-2C-3 車両通称名 (例:ランサーエボ9) エントリー車名(車両通称名を入れること) ※15文字以内(例:クレバーダンロップランサー) 車両型式 年式 駆動方式 —以下から選択してください—FFRD(FR・MR・RR)4WD 加給機 なしあり 排気量 cc ※加給機付きは1.7倍 ロールケージ なしあり タイヤメーカー 銘柄 指定タイヤ(S)以外指定タイヤ(S) フロントタイヤサイズ リアタイヤサイズ ミッション MTAT ナンバー なしあり ※以上必須項目、以降は分かる範囲で結構です。 メーカー名 ヘルメット グローブ オイル銘柄 エンジン 駆動系 シート変更 なしあり↓ シートベルト変更 なしあり↓ (銘柄・点数等) ブレーキパッド変更 なしあり↓ (銘柄等) サスペンション変更 なしあり↓ 改造車検 なしあり↓ 吸気系変更 なしあり↓ 排気系変更 なしあり↓ (ストレートマフラーは禁止) エンジン/その他 ※その他、変更がありましたら記入して下さい。 ■一言コメント ※一言コメントをお願いします。 ■誓約書 私は、当大会特別規則の規定に同意致します。 競技参加に当たり関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で、私自身の受けた損害について、決して主催者、大会役員、係員、会場所有者等に対して、非難したり、責任を追及したり損害の賠償を要求したりしないことを誓約致します。なお、このことは事故が主催団体または、大会関係役員の手違い等に起因した場合であっても変わりありません。ドライバーは標準能力を持っている事並びに、車両はコースまたはスピードに対し的確であり競争が可能であることを誓います。会場施設、機材、備品などに損害を与えた場合には遅滞なくその損害を賠償いたします。なお、主催者が大会中に得たすべてのものを雑誌、インターネット、広告、ビデオなどで自由に使用できる旨、承諾いたします。 誓約書に同意する ■振込先 (送信後、3日以内にお振込み下さい) 三井住友銀行 大森支店 (普)1653667 名義:チームクレバーレーシング ダイヒョウ ヒラツカユキヒト メールフォームからの送信後、お振り込みが完了した時点で、正式申し込みとなり、事務局より受付完了のメールをお送りいたします。 受付完了メールをお送りするまでに数日かかる場合もございますがご了承下さい。 Δ サーキットトライアル B部門・C部門クラスの詳細はこちら